Débat : Quels enseignements tirer de l’épidémie de Covid-19 pour nos politiques de santé ?

vladimir fedotov / unsplash Vladimir Fedotov/Unsplash, CC BY-SA

La crise sanitaire liée à l’épidémie de Covid-19 n’est pas encore derrière nous. Il est cependant déjà possible d’en tirer quelques enseignements pour améliorer le devenir de notre système de santé.

Pour cela, il ne faut pas se contenter de chercher en quoi cette crise vient valider nos analyses antérieures, mais également d’examiner en quoi elle les remet en cause. Il convient également de ne pas imaginer que les crises sanitaires à venir seront en tout point similaires à celle que nous traversons aujourd’hui.

Vers un quatrième âge sanitaire ?

En 1971, l’Américain Abdel Omran introduisait la notion de transition épidémiologique. D’après lui, le processus de modernisation se déroule dans toutes les sociétés en trois « âges » sanitaires :

l’âge de la pestilence et de la famine (« Age of pestilence and famine ») : la mortalité est élevée et fluctuante, empêchant ainsi une croissance soutenue de la population. À ce stade, l’espérance de vie moyenne à la naissance est faible et variable, oscillant entre 20 et 40 ans ;

l’âge du recul des pandémies (« age of receding pandemics ») : la mortalité diminue progressivement ; cette diminution s’accélère à mesure que les épidémies s’espacent ou disparaissent. L’espérance de vie moyenne à la naissance augmente régulièrement, passant d’environ 30 à environ 50 ans. La croissance démographique, soutenue, commence à suivre une courbe exponentielle ;

l’âge des maladies dégénératives et des maladies causées par l’être humain (« age of degenerative and man-made diseases ») : la mortalité poursuit son recul et finit par se stabiliser à un niveau relativement bas. L’espérance de vie moyenne à la naissance augmente progressivement jusqu’à dépasser 50 ans. C’est à ce stade que la fécondité devient le facteur crucial de la croissance démographique (la lutte contre les maladies infectieuses atteint un rendement moindre, et de nouvelles maladies émergent, liées aux modes de vie).

Selon ce concept, sous l’influence du développement socio-économique, la modernisation des sociétés se traduit par le passage d’une structure de mortalité à dominante infectieuse à une structure de mortalité à dominante chronique et dégénérative.

La crise que nous connaissons constitue peut-être le début d’un quatrième âge sanitaire, caractérisé par le développement de pandémies et une forte prévalence des pathologies chroniques. La conjonction des deux phénomènes peut avoir des effets catastrophiques lorsque des pathologies chroniques rendent plus vulnérables à une pandémie, comme dans le cas de la Covid-19. Le rapport hebdomadaire de Santé publique France du 29 avril 2021 révélait en effet que 65 % des personnes décédées jusqu’alors étaient porteuses d’au moins une comorbidité.



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À cette conjonction viennent s’ajouter des inégalités sociales. Les plus précaires souffrent en effet davantage de pathologies chroniques, d’où une espérance de vie réduite. Selon les dernières données de l’Insee, l’espérance de vie à la naissance est de 84,4 ans pour les hommes et 88,3 ans pour les femmes parmi les 5 % de foyers les plus aisés. Mais elle chute respectivement à 71,7 ans et 80,0 ans parmi les 5 % les plus modestes (soit 12,7 ans de moins chez les hommes, et 8 ans de moins chez les femmes). Ces derniers sont par ailleurs plus vulnérables face à la pandémie, vivant dans des logements plus petits (d’où une promiscuité accrue), ayant moins la possibilité de recourir au télétravail, etc.

En somme, les inégalités de santé cristallisent les déterminants sociaux. Si bien qu’avant d’être une question de responsabilité individuelle, la santé relève surtout d’une responsabilité publique.

Repenser les politiques de santé

Un tel constat doit nous amener à repenser nos politiques de santé, pour améliorer ses capacités de résilience et d’adaptation. Cela suppose non seulement des mécanismes de financement viables sur le long terme, mais aussi une gouvernance forte capable de piloter le système de manière efficiente. Il faudra en effet être capable, à l’avenir, de mobiliser dans un bref délai des personnels et des équipements dans des configurations inédites, tout en maintenant le suivi de la santé d’une population vieillissante et présentant des comorbidités plus nombreuses.

Or, la crise sanitaire que nous traversons actuellement aura des impacts majeurs sur le financement de notre système de protection sociale. Les déficits annoncés sont en effet de 30,4 milliards d’euros en 2020 et de 35,8 milliards en 2021. Notre capacité à agir va s’en trouver pénalisée pendant de nombreuses années. Le retour à l’équilibre des comptes sociaux – un objectif qui semblait encore récemment atteignable – parait désormais hors de portée.

De manière paradoxale, tout ceci pourrait néanmoins faciliter certaines évolutions de notre système de protection sociale. Des réformes importantes, à l’instar de la réforme grand âge et autonomie, ont en effet été repoussées depuis des années faute de financements suffisants. Or ces financements semblent aujourd’hui relativement modestes en regard des déficits annoncés.

Mieux coordonner les soins

« Qui dois-je appeler si je souhaite parler à l’Europe ? »

Cette pique, attribuée à Henri Kissinger (probablement de façon erronée), revient à l’esprit quand on voit combien il a semblé compliqué d’organiser la prise en charge de malades de Covid-19 en dehors de l’hôpital. En effet, si, parmi les problématiques qui devront sans doute être traitées en priorité, l’organisation de la médecine de ville figure en bonne place, on ne peut s’empêcher de se demander : « Quel numéro de téléphone faut-il composer pour appeler la médecine de ville ? »…

Outre les liens entre médecine de ville et hôpital, ce sont aussi les connexions entre hôpitaux privés et publics qui doivent être renforcées et fluidifiées, pour faciliter une utilisation optimum des ressources.

De ce point de vue, la mise en place accélérée des communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) devrait faciliter la coordination des professionnels et leur participation aux missions d’intérêt général.

De même, la généralisation des services d’accès aux soins (SAS) devraient permettre d’améliorer la collaboration entre les hôpitaux et la médecine de ville dans la prise en charge des soins non programmés.

Mettre l’accent sur la prévention

Les principes essentiels d’une politique de santé publique, et notamment de prévention des maladies chroniques, sont connus : ils ont été repris dans toutes les instances internationales et dans les plans santé qui se sont succédé depuis trente ans. Il s’agit maintenant de les mettre en œuvre.

Le premier postulat est simple : « la santé dans toutes les politiques ». Éducation, logement, politique de la ville, environnement… Partout, la santé doit être un élément clé. Les citoyens doivent dès lors être associés à la définition et au pilotage des politiques de santé publique, afin d’en améliorer la pertinence et la recevabilité. Ledit pilotage doit être décentralisé, pour être plus proche des réalités de terrain.

Le second postulat met l’accent sur la prévention, moyen le plus efficace de diminuer la prévalence des maladies chroniques et de freiner la propagation des maladies contagieuses. En soulignant les coûts astronomiques d’un défaut de prévention, la crise liée à l’épidémie de Covid-19 aura eu le mérite de mettre fin au vieux débat sur l’évaluation médico-économique des politiques de prévention.

En France, la dépense de prévention santé était estimée en 2018 à 1,8 % de la dépense totale de santé. Une part bien inférieure à la moyenne des pays de l’OCDE (2,8 %), loin derrière le Canada (6 %) et le Royaume-Uni (5,1 %). Or à ce faible montant, s’ajoutent l’absence de modèle d’évaluation financière et médicale, la fragmentation des acteurs, une absence de coordination des actions de prévention, et donc une déperdition des moyens alloués à la prévention.

Et qui dit prévention dit actions éducatives…


Kelly Sikkema/Unsplash, CC BY

Lutter contre l’illettrisme sanitaire

L’éducation pour la santé doit permettre d’apporter à tous les âges de la vie des connaissances nouvelles et adaptées à chacun, autour des éléments clés que sont l’alimentation, l’activité physique, le maintien du lien social et le contrôle des conduites addictives.

À cet égard, la crise sanitaire du Covid-19 nous a montré à la fois l’efficacité des mesures de prévention et les dangers d’un « illettrisme sanitaire » propice à la diffusion de fausses informations comme à la propagation des théories complotistes. On a en particulier pu mesurer combien les principes simples d’hygiène, les mécanismes de base de transmission des maladies, mais aussi la vaccination, ne sont pas connus ou compris.

L’éducation pour la santé a trop souvent pêché par l’utilisation d’un vocabulaire et de références sociales difficilement accessibles aux personnes que l’on cherchait à sensibiliser. Les surréalistes auraient probablement édité une affiche proclamant : « Analphabètes, apprenez à lire ! » Il faut donc impérativement repenser les stratégies de communication, en les adaptant aux différents publics à qui elles sont destinées.

Vers une approche intégrée de la santé

Les crises sanitaires récentes ont également montré combien, à mesure que la civilisation humaine s’étend, le risque de pandémie d’origine animale devient plus pressant. Plus nous interagissons avec les animaux, plus nous sommes susceptibles de contracter un virus à partir d’eux.

D’après une revue de la littérature mise en exergue par les Centers for Disease Control and Prevention (CDC), principale agence fédérale des États-Unis en matière de protection de la santé publique, près de trois quarts des maladies infectieuses émergentes sont des zoonoses, autrement dit des maladies ou infections transmises des animaux à l’homme.



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En somme, la lutte contre la déforestation et le trafic d’animaux sauvages constitue désormais un véritable enjeu sanitaire. C’est tout le sens du concept One Health, mouvement créé au début des années 2000 et visant une approche intégrée, systémique et unifiée de la santé publique, animale et environnementale aux échelles locales, nationales et planétaire.

Repenser notre contrat social

Au-delà des problématiques liées à l’organisation du système de santé, cette crise est également l’occasion d’une réflexion sur notre contrat social.

Ce sont en effet les personnes âgées qui ont été les plus gravement touchées par la Covid-19. Mais ce sont les jeunes qui ont le plus souffert des mesures sanitaires, et notamment du confinement et de ses conséquences – qu’il s’agisse du lien social, de leurs études, ou de l’accès à l’emploi.

Sur ce dernier point, il convient de noter la situation de grande précarité dans laquelle ont été plongés les étudiants ne pouvant plus exercer un « petit boulot », quand dans le même temps les revenus des retraités n’étaient pas impactés. Un condensé de notre contrat social qui fait appel à la solidarité des plus jeunes envers les anciens, alors que ces derniers bénéficient souvent d’un niveau de vie plus important.

Dans les faits, les débats qui se sont tenus à bas bruit pendant la crise risquent de resurgir de manière plus présente dans les mois ou les années à venir. Qu’ils soient économiques, physiques ou psychologiques, les traumatismes créés par cette crise appellent des mesures fortes. Nous aurons sans doute envie de les oublier. Nous serons peut-être moins sensibles, plus tard, aux thématiques liées à la santé. Pourtant, il faudra agir rapidement…

Yannick LUCAS travaille pour la Fédération Nationale de la Mutualité Française et est membre du Think Tank Economie Santé des « Echos »

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